陈蓉 素质北京协和病院奇米影视第4色，

北京协和病院妇产科主任医师，素质，硕士生导师。

擅长多样妇科内分泌疾病诊治，如绝经，月信病，不育，PCOS，性发育格外等

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本期课程摘抄：

围绝经期空洞征的性激素疗法，自问世以来，几十年间对于其诊疗原则一直处于争议之中，临床上也从慎用到一度亏空，又从亏空到怕用、无谓，一齐走来，可谓风风雨雨、大起大落。庆幸的是，近十余年该领域有了很猛进展。来自北京协和病院的陈蓉素质在《绝经激素调理的进展和法度化应用》的演讲中与全球共享了绝经激素调理的进展和激素调理法度化应用的问题。

东说念主们所条件的不单是是寿命的延迟，人命质地的提高更是要点。尽管我国大城市女性预期寿命依然接近发达国度，然而健康预期寿命却收支很远。目下我国大城市女性预期寿命依然进步80岁，但健康预期寿命仅65岁左右，意味着性射中临了的15年以上时分处于疾病困扰的情景。耕种老年女性健康，眉睫之内。围绝经期是女性很特殊的一个阶段，好多东说念主会资历潮热出汗、骨要道肌肉疼、失眠等症状的困扰，严重影响生计质地。更为蹙迫的是，围绝经期是好多老年退化性疾病的萌芽阶段，比如心血管疾病、骨质疏松和脑血管疾病。收拢围绝经期这个要害时机进行打扰，将不仅不错改善妇女症状，更不错大大减低老年疾病的发生，从而起到耕种健康预期寿命的作用。

任何疾病对症调理只是权宜之策，最好的调理当是对因调理。绝经关联问题的根源在于雌激素衰退，以雌激素补充为中枢的绝经激素调理(MHT)恰是这么的对因调理。MHT降生于上个世纪40年代，从降生之初，就因其对更年期症状的飞速缓解作用受到闲居认同。但也正因为其雅致的后果不时被亏空，历史上的风云多与此关联。如今应何如评价此疗法呢？跟据聚集分析的终了，MHT不错显赫镌汰60岁以下妇女全因逝世率，达到39%，这是改变生计样貌、饮食结构或任何疗法齐不可达到的后果。因此遴选在适应的时机(窗口期)赐与合适的药物进行调理，作念到天时、地利、东说念主和，MHT疗法不错在耕种生计质地的同期，极地面耕种妇女人命质地，换成粗鄙的讲法，绝经激素调理不错让东说念主活得好还活得久。

MHT一定要有适当证、何况莫得禁忌证才不错应用。MHT的适当证包括3条：1.绝经关联的全身症状，2.泌尿生殖说念的萎缩症状，3.骨质疏松的问题。要是有全身症状，则应遴选全身作用的药物；要是仅有局部症状，则局部问题局部处理，提议阴说念局部使用低剂量雌激素。MHT的禁忌证策划8条，除了妊娠关联不解原因出血、多样性激素关联肿瘤，严重肝肾功能进击外，还需紧记活动性血栓(岂论是静脉血栓和动脉血栓)、乳腺癌均不不错应用MHT。另有一些发病率较低疾病如血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤，也不不错应用MHT。

“窗口期”是10年来MHT最大的进展之一。60岁畴昔、绝经10年内的女性使用MHT的获益更多、风险更低，更安全。然而使用时分需要进行评估，只消莫得新的禁忌证出现就不错无间应用。妇女在绝经前不错分泌雌激素来守护血管的健康情景，且具有后续效应，是以60岁畴昔或绝经10年以内妇女的血管是比拟健康的，此时亦然应用雌激素调理的最适应时机“窗口期”。

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不要千人一面，追求个体化是要害：岂论有假想的遴选照旧药物的剂量、期限齐应该个体化。证明病东说念主的具体情况分析：1)有子宫：雌激素+孕激素，以保护子宫内膜；无子宫：无需添加孕激素。2)对于惟一阴说念干涩省略性交不适省略反复泌尿系感染的局部问题妇女，首选局部低剂量雌激素调理。3)卵巢早衰的妇女，饱读动用雌激素调理，而且提议全身应用，剂量不低于措施剂量，且用药时分应捏续至正常绝经的平均年事。4)乳腺癌是绝经激素调理的禁忌，然而关联谋划裸露，绝经激素调理引起乳腺癌风险增多的可能性很小，低于每年千分之一，事实上，乳腺癌风险有被过分夸大的要素。

法度诊疗经由，从接诊、处理到随诊的每一步齐需要严格条件。

接诊：该疗法对病史蚁集的条件较高，要谋划患者的生理年事、月信情况、目下的困扰、绝经的主要症状，是否患过乳腺癌、内膜癌、高血压、糖尿病、血栓、骨质疏松等问题，是否有家眷史等等，初步判定该病东说念主的绝经情景，证明终了遴选后续调理。

搜检：一般来说旧例体检即可，但盆腔和乳腺B超一定要作念。蚁集病史后要判断交经情景，证明适当证及禁忌证以及患者的意愿空洞研究处理。

用药：最中枢亦然穷苦最多的部分，这需要雅致的判断以及精准给药门径，幸免过度用药。提议绝经后用雌孕激素贯串连结省略用序贯疗法，省略用替勃龙；要是病东说念主不念念来月信不错遴选贯串连结或替勃龙，要是病东说念主比拟年青还念念来月信不错遴选序贯疗法。围绝经期相对复杂，要是只是月信乱可单用孕激素调月信，要是除月信浩瀚还伴有多样症状且影响生计，就要领受序贯疗法。

用于绝经雌激素调理的齐是自然雌激素，按照用药途径分为口服、经皮和经阴说念。口服雌激素适应大部分东说念主的用药风尚，相对陋劣容易接收，口服药物需经肝脏的首过效应能力被接收运用，是以口服雌激素的生物利费用较低，然而肝脏的首过效应酬血脂产生了有益的影响，阐扬为低密度脂卵白镌汰，高密度脂卵白升高，这是咱们但愿达到的，然而可能对出凝血有不利的影响。经皮雌激素幸免了肝脏首过效应，生物利费用比拟高，用药量大大镌汰，口服雌激素是毫克级的，经皮雌激素只需几十微克。经皮雌激素对胆固醇、低密度脂卵白莫得显赫影响，对糖代谢是成心影响，对高血压成心，不影响出凝血系统。一言以蔽之，对于以甘油三酯增高的血脂格外，有糖尿病高血压，何况需要应用这些雌激素的患者经皮赐与雌激素更安全。

绝经激素调理的中枢是雌激素，雌激素在绝经激素调理中是完全的主角，然而对于有子宫的妇女，咱们还需要糟塌孕激素。绝经激素调理时应用孕激素的指标是扞拒雌激素，保护子宫内膜。理念念的孕激素不错保护子宫内膜，不影响雌激素的雅致作用，无其他不良作用，最好还具有其他益处。孕激素和雌激素不同：自然雌激素活性很高，合成的较少；而孕激素偶合违反，自然孕激素生物利费用很低，永恒以来东说念主们作念了好多尝试，合成了好多孕激素，只是把孕激素的侧链作念幽微的改变，就有了不同的作用。除保护子宫内膜外，合成孕激素可能还有一些弱的雄激素，省略抗雄、省略雌激素的活性。最近有两种新式的孕激素，一种是地屈孕酮，一种是屈螺酮，齐是比拟优秀的孕激素。在MHT过程中，另外一个常用的药物叫替勃龙，替勃龙是单一的化合物(7-甲基异炔诺酮)，该药口服以后在体内不错编削为具有雌激素、孕激素、雄激素活性的代谢居品，而且更特殊的是不同的居品在不同的组织体现特异性作用。该药服用十分陋劣，每天只需半片-1片。

绝经激素调理有假想可归纳为单用孕激素、单用雌激素、雌孕激素序贯调理和雌孕激素贯串调理。单用孕激素只限于调月信，更优的遴选是自然孕激素，提议不仅每天的剂量要够，应用的时分也要够，每个月要用够10-14天能力充分保护子宫内膜；单用雌激素适用于无子宫的女性；雌孕激素所有用波及序贯(2种药使用有先后功令)、连结(2种药每天所有用)、贯串(一个月内部每天齐用药)和周期(一个月内部有几天无谓药)的用法。序贯疗法能规复月信，不错用复方制剂(克龄蒙和芬吗通)也不错用单药配伍，我个东说念主提议序贯调理遴选复方制剂。最新的国外文件上提议领受贯串序贯，因为他们以为一个月无谓药物的那几天可能导致一些妇女症状的加剧，而且以为这几天的停药是毫无必要的，看不到罕见的益处。贯串连结不错使用复方制剂安今益，也不错领受雌、孕激素单方制剂连结应用。不念念来月信的绝经后妇女也不错应用替勃龙，但替勃龙不属于贯串连结有假想，因为这是一种单一化合物的药物。

坚捏永恒用药很蹙迫，需要如期随诊。

止境强调第一年内(尤其是前半年内)的随诊。因为第一个月和第三个月很容易出现非预期响应，症状缓解很快，然而好多病东说念主会出现乳房胀痛、阴说念出血等情况，需要大夫来赐与患者更多的匡助。随诊半年是一个特殊技能，此时不仅疗效好，副响应也迟缓销亡，病东说念主不时容易停药，这时需要饱读动患者坚捏调理，止境要明确告诉其调理指标是什么，以利至今后的随诊。每年随诊一次即可，随诊时要再行评估禁忌证及慎用情况，评估风险和获益，并饱读动病东说念主，饱读动她们永恒坚捏调理而赢得的永恒获益。

论断：激素是把双刃剑，要点是何如应用。领受最好剂量，遴选适应的有用途径及药物，进行有用的个体化调理，不错在最小风险的基础上达到最大获益。让更多的女性享有“有质地的人命”是咱们每一个妇科大夫的牵涉和职责。

审校裁剪：王小芳

源头：中国妇产科网